МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 24 ноября 2014 г. № 365

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 102
(С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 14.10.2014 № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", руководствуясь подпунктом 3.1.8 пункта 3.1 Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013 № 102 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (с последующими изменениями) изменения, изложив приложения N№ 1, 2, 16 в новой редакции:
"Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 102

Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

2
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

3
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц.
Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ______________________
№ ________________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

4
Идентификационный номер налогоплательщика.

Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.
Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ______________________
№ ________________________________
5.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять <*>
Приложение к заявлению № 1
6.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):
_________________________________
_________________________________
_________________________________
7.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
8.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
_________________________________
_________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
9.
Данные документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии:
(кем выдан, дата, № платежного документа)
10.
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты.

11.
Форма получения лицензии
<**> ______ на бумажном носителе лично
<**> ______ на бумажном носителе направить заказным
<**> почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> ______ в форме электронного документа

--------------------------------
<*> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня.
<**> нужное указать

__________________________________________________ _______________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица, или иное имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица лицо)

М.П.
"___" ________________ 20 ___ г.





Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг в составе деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
которые намерен осуществлять соискатель лицензии, по адресам
мест ее осуществления
____________________________________________________________
(наименование юридического лица)

№ п/п
Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
1.



__________________________________________________ _______________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица, или иное имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица лицо)

М.П.
"___" ________________ 20 ___ г.





Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на предоставление
лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________

представил в Министерство здравоохранения Пензенской области следующие документы:

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление <*>

2.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

3.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

4.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

5.
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня <*>

6.
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>

7.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

8.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>

9.
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <**>

10
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>

11.
Доверенность

Всего листов


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего
представитель соискателя лицензии: органа:
__________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________ Дата _____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ______________________
Количество листов _______________
М.П.





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 102

Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)

Регистрационный № _______________ лицензии от "___" ____________ 20 ___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № _______________ лицензии от "___" ____________ 20 ___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

2.
Адрес места нахождения юридического лица

3.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

4.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _________ № __________
Адрес ____________________________
5.
Идентификационный номер налогоплательщика

6.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _________ № __________
Адрес ____________________________
7.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

8.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
9.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

2.
Адрес места нахождения юридического лица

3.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <**>
Приложение № 1 к заявлению
4.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

5.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
6.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии
6.1.
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять новые работы, услуги <**>
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
6.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер): __________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
6.3
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
_________________________________
_________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
6.4
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
Реквизиты сертификата
(Ф.И.О., наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):
_________________________________
_________________________________
_________________________________
7.
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
7.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) <**>
_________________________________
_________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
_________________________________
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
8.
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
8.1
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_________________________________
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(указать прекращаемые работы
и услуги)
8.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

9.
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
9.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
_________________________________
_________________________________
(указать прекращаемые работы
и услуги)
_________________________________
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
9.2
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

10.
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
10.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
_________________________________
_________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
_________________________________
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
11.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


--------------------------------
<*> нужное указать.
<**> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня

__________________________________________________ _______________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица, или иное имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица лицо)

М.П.
"___" ________________ 20 ___ г.






Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг в составе деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
которые осуществляет лицензиат, по адресам мест
ее осуществления
____________________________________________________________
(наименование юридического лица)

№ п/п
Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
2.



__________________________________________________ _______________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица, или иное имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица лицо)

М.П.
"___" ________________ 20 ___ г.





Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии*

2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе/или лицензии в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>
шт/наличие
3.
Доверенность


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>
шт/наличие
3
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня <**>

8.
Доверенность


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего
представитель соискателя лицензии: органа:
__________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________ Дата _____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ______________________
Количество листов _______________
М.П.





Приложение № 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 102

Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии

1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

2
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

3
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4
Форма получения дубликата/копии лицензии
<*> ______ на бумажном носителе лично
<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> ______ в форме электронного документа.
5.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (кем выдан, дата, № платежного документа)


Приложения к заявлению:
- испорченный бланк лицензии. *
--------------------------------
<*> Нужное указать

_____________________________________ _____________ ____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка
исполнительного органа юридического подписи)
лица, или иное имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица лицо,
индивидуальный предприниматель)

М.П.
"___" ________________ 20 ___ г.

2. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства здравоохранения Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра
Д.Ю.ЗИНОВЬЕВ


------------------------------------------------------------------