Приказ Минздрава Пензенской обл. от 24.11.2014 N 364 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013 N 103 "



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 24 ноября 2014 г. № 364

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 103
(С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 14.10.2014 № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", руководствуясь подпунктом 3.1.8 пункта 3.1 Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013 № 103 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (с последующими изменениями) изменения, изложив приложения N№ 1, 2, 16 в новой редакции:
"Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103

Регистрационный номер: ___________________________ от______________________
(заполняется лицензирующим
органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.
Выдан ______________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________________
Бланк: серия ___________________________
№ ____________________________________
Адрес ________________________________
______________________________________
4.
Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ______________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________________
Бланк: серия __________ № _______________
5.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
6.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
7.
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
Реквизиты документа (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
8.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии.
<*> Аптечные организации (кроме организаций оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и организаций, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):
<*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт ____________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск ____________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> медицинские организации и их обособленные подразделения (кроме подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):
<*> Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт _____________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск ____________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Амбулатория (общая врачебная (семейная практика), расположенная в сельской местности, в которой отсутствуют аптечные организации
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Фельдшерский и фельдшерско-акушерский пункты, расположенные в сельской местности, в которых отсутствуют аптечные организации ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Индивидуальные предприниматели:
<*> Аптека готовых лекарственных форм
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
9.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

10.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
11.
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии (дата, № платежного документа)

--------------------------------
<*> нужное указать (подчеркнуть)

______________________________________ _____________ ____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица
лицо или индивидуальный
предприниматель)
М.П.
"___" _________________ 20 ___ г.





Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на предоставление
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление <*>

2
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>.

3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

5
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

7
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

8
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

9
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, у индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций) <*>

10
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) <**>


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо
соискателя лицензии лицензирующего органа:
(реквизиты доверенности):


____________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)


Дата ___________________________
Входящий № _____________________

М.П. Количество листов ____________





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103

Регистрационный номер: ___________________________ от______________________
(заполняется лицензирующим
органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности

Регистрационный № ________________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ________________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ________________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*>

N
п/п
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _____________ ________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _________________________
Бланк: серия _________________________
№ __________________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________________________
____________________________________
5
Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _________________________
Бланк: серия _________________________
№ __________________________________
Адрес ______________________________
6
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
8.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> с изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
5.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
5.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
5.2.
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинских организаций)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
5.3.
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
5.4.
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
5.5.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделениях медицинских организаций), выданного в установленном порядке.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
____________________________________
____________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
6.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
6.1.
Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
6.2
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
6.3.
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Приложение № 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
6.4.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарным правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
____________________________________
____________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
7
Заполняется в связи с:
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
7.1
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой она фактически прекращена.
Приложение № 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
8.
Заполняется в связи с:
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
8.1.
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности
Приложение № 5 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
9.
Заполняется в связи с:
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
9.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение № 6 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
10.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


--------------------------------
<*> нужное указать

______________________________________ _____________ ____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица
лицо или индивидуальный
предприниматель)
М.П.
"___" _________________ 20___ г.





Приложение № 1
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать (вид аптечной организации)
1







Приложение № 2
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять
при осуществлении фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
(вид аптечной организации)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1







Приложение № 3
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
необходимого оборудования, соответствующего установленным
требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления)
новых работ (услуг) при осуществлении фармацевтической
деятельности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________

N
п/п
Наименование оборудования
с указанием марки
Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание использования оборудования
1







Приложение № 4
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
по которым лицензиатом прекращается фармацевтическая
деятельность

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются
1







Приложение № 5
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает
выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1







Приложение № 6
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых лицензиатом работ (услуг) при осуществлении
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Работы, услуги, которые лицензиатом выполняются
(вид аптечной организации)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1







Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*>
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N
п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе/или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>
шт./наличие
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации) <*>

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинской организации) <**>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделений медицинской организации) <*>

8.
Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинской организации <**>

9.
Копия лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций) <**>

10.
Доверенность


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата/: органа:
_________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата ________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № __________________________
М.П. Количество листов ___________________
Дата М.П.





Приложение № 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103

Регистрационный номер: ___________________________ от______________________
(заполняется лицензирующим
органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии

1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4
Форма получения дубликата/копии лицензии
<*> ______ на бумажном носителе лично
<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> ______ в форме электронного документа.
5.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (дата, N, вид госпошлины, сумма).


Приложения к заявлению:
- испорченный бланк лицензии. <*>

--------------------------------
<*> Нужное указать

_______________________________________ _____________ _____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица
лицо, индивидуальный предприниматель)
М.П.
"___" _________________ 20___ г."

2. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства здравоохранения Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра
Д.Ю.ЗИНОВЬЕВ


------------------------------------------------------------------