МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 24 ноября 2014 г. № 366

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 101
(С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 14.10.2014 № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", руководствуясь подпунктом 3.1.8 пункта 3.1 Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013 № 101 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (с последующими изменениями) изменения, изложив приложения N№ 1, 2, 16 в новой редакции:
"Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101

Регистрационный номер: _________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ____________________
N
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

4
Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ____________________
№ _____________________________
5
Номер телефона, факс и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

6.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
7.
Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению № 1).

8.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения
(дата выдачи, № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

(приложение к заявлению № 2)
9.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

(приложение к заявлению № 3)
10.
Форма получения лицензии
<*> _____ на бумажном носителе лично;
<*> _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
<*> ______ в форме электронного документа.
11.
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
Реквизиты платежного поручения:
(дата, N, вид госпошлины, сумма платежа)

--------------------------------
<*> нужное указать (подчеркнуть)

________________________________________ _____________ ___________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный
предприниматель)
М.П.
"__" _______________ 20 ___ г.





Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Перечень
работ (услуг)

__________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
перечень работ (услуг)

1.



______________________________________ _______________ __________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо
или индивидуальный предприниматель)

М.П.
"__" _______________ 20 __ г.





Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

__________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)





________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "_____"





Приложение № 3
к заявлению
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково")

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
№ санитарно-эпидемиологического заключения
№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения
Перечень работ (услуг)









________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "_____"





Приложение № 4
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на предоставление
лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий
орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление <*>

2.
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>

3.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

4.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

6.
Копии документов о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>

7.
Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>

8.
Копии документов, подтверждающих наличие:
- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
- у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*>

9.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

10.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо
соискателя лицензии (реквизиты доверенности): лицензирующего органа:
____________________________________________ _________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
Дата ______________________
Входящий № ________________
М.П. Количество листов _______";





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный № ______________ лицензии от "___" ______________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ______________ лицензии от "___" ______________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
Регистрационный № _____________ лицензии от "___" _______________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*>

№ п/п
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _______________ __________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ___________________
№ ____________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ______________________________
______________________________
5
Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _________ ________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ____________________
№ _____________________________
Адрес _________________________
6
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
8.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:
(дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
5.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
5.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
5.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
5.3
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_______________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

(Приложение № 4 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)
5.4
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

(Приложение № 3 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)
6.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
6.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
6.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
6.3
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_______________________________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

(Приложение № 4 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
6.4
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

(Приложение № 3 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)
7
Заполняется в связи с:
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
7.1
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена

8.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата прекратить виды работ (услуг), оказываемые при осуществлении лицензируемого вида деятельности, указанного в лицензии
8.1
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен прекратить при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
8.2
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


--------------------------------
<*> Нужное указать (подчеркнуть)

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20 __ г.
_______________________
(Подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*>
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>
шт./наличие
3.
Доверенность


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе/или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>
шт./наличие
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности. <*>

8.
Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>

9.
Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>

10.
Доверенность


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/: должностное лицо лицензирующего
органа:
___________________________________ _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ______________________
М.П. Количество листов _______________
М.П.





Приложение № 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии

1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4
Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично
<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> ______ в форме электронного документа.
5.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (дата, N, вид госпошлины, сумма)


--------------------------------
Приложения к заявлению:
- испорченный бланк лицензии <*>.
<*> Нужное указать:
* - документ, который лицензиат обязан представить

_______________________________________ ___________ ___________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право
действовать от имени этого юридического
лица лицо, индивидуальный
предприниматель)

М.П.
"__" ___________ 20 __ г."

2. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства здравоохранения Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра
Д.Ю.ЗИНОВЬЕВ


------------------------------------------------------------------